茲證明贍養人______（男或女，______年____月____日出生，現住______省______縣______鄉______村）、______（男或女，______年____月____日出生，現住______省______縣______鄉______村）就贍養______的問題于______年______月____日自愿簽定了前面的《贍養協議》，并在我的面前，在前面的協議上簽名（蓋章）。
當事人簽定上述協議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規定。
中華人民共和國_____省____市____（縣）公證處
公證員：___________________________（簽名）
_____________年____________月____________日
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