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病毒性肝炎的概述和診斷

【概述】

病毒性肝炎(viral heptitis)是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣泛，發病率較高等特點。臨床上主要表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發熱。有些患者出現蕁麻疹、關節痛或上呼吸道癥狀。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五種。以往所謂的非甲非乙型肝炎(NANBH)經血行感染者稱輸血后非甲非乙型肝炎(PT-NANBH)，通過糞-口感染的稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎(ET-NANBH)，近年來經分子生物學技術研究，證實上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二種類型，前者稱丙型肝炎(hepatitis C;HC)，后者稱戊型肝炎(hepatitis E;HE)。急性肝炎病人大多在6個月內恢復，乙型、丙型和丁型肝炎易變為慢性，少數可發展為肝硬化，極少數呈重癥經過。慢性乙型，丙型肝炎與原發性肝細胞癌的發生有密切關系。

【診斷】

各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原、抗體測定。肝炎的診斷還必須依據流行病學資料、癥狀、體征和實驗室檢查等加以綜合分析而確定，必要時可作肝穿刺病理檢查。

病毒性肝炎的病原學

甲型肝炎病毒(HAV)是一種微小核糖核酸(RNA)病毒，其形態為無囊膜的20面體呈立體對稱的球形顆粒，直徑25～29nm，內含單股正鏈RNA基因組，沉降系數33～35S，分子量2.25×106～2.8×106，病毒基因組已被克隆和核酸序列分析，僅有一個血清型和一個抗原體系統。HAV在體外抵抗力較強，能耐受50℃60分鐘及pH3的酸性環境，但在100℃5分鐘、氯1mg/L30分鐘、紫外線照射1小時，甲醛1∶400037℃72小時均可滅活。HAV在體外培養已獲得成功，可在原代狨猴肝細胞、猴胚腎細胞、人肝癌細胞、人胚二培體或纖維細胞、羊膜細胞等多種細胞中生長繁殖。細胞培養的HAV一般無細胞致病作用，但在人肝癌細胞中培養所得的HAV，可能有致癌基因作用，不能作為甲肝抗原疫苗的制備。HAV經體外傳代培養后，其核苷酸序列可能有少量變異，但各株間衣殼蛋白(VP)氨基酸的一致性仍達98%～100%.

由于HAV只有單一的抗原特異性，病毒交叉中和試驗未發現HAV株間有差異，故早期與甲肝病人接觸者，使用免疫球蛋白能預防HAV感染有其理論基礎。此外，根據HAV僅有單一的中和位點，則可采用中和位點相應的合成肽或重組DNA媒介體生產病毒抗原，制備甲肝基因工程疫苗，在某些國家已獲得成功。

乙型肝炎病毒(HBV)是一個42nm有外殼(HBsAg)和核心(HBcAg)組成的DNA病毒，HBV的核心由DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg組成。病毒顆粒的表面成分均以球狀(直徑約為22nm)和管狀(直徑約22nm，長約230nm)形態存在，是主要的外殼蛋白成分，稱之為乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)，見圖1.乙型肝炎基因組外側為負股，含約3200個核苷酸，該股上有4個開放編碼區，即外殼蛋白編碼區，核心蛋白編碼區、聚合酶編碼區。X蛋白編碼區外殼蛋白編碼區含Gene S，pre-S1，pre-S2，egne-S編碼主要蛋白，即HBsAg，pre-S1召與pre-S2及Gene-S三者一起編碼大蛋白(含表面抗原及前S1前S2蛋白)，pre-S1單獨則可編碼前S1蛋白，pre-S2單獨可編碼前S2蛋白，并可與Gene-S一起編碼中蛋白(含表面抗原及前S2蛋白)。表面抗原、中蛋白及大蛋白共同組成該病毒外殼。血清前S1及前S2蛋白出現較早，是傳染性的標志。核心蛋白編碼區(含Gene C、pre-C)，Gene C與pre C共同編碼312個氨基酸的多肽P25，后者在切去前C蛋白等后，即形成e抗原(P15-18)。若pre-C發生變異，則不能編碼P25，血中e抗原轉陰，故e抗原陰轉，不一定表示復制中止。Gene C 可編碼一段未經處理的核心多肽，然后裝配成HBcAg顆粒。HBV復制時HBcAg表達于肝細胞內，血清中檢測不到游離的HBcAg.但其特異性抗體即抗HBc-IgM可陽性，間接表示HBV復制。

HBV復制時，肝細胞和血清中可出現HBV-DNA(脫氧核糖核酸酶)。血清中測出游離型HBV-DNA表明傳染性強的標志，慢性乙型肝炎患者在肝細胞內若在HBV-DNA整合，是誘導肝細胞癌變的原因之一。

HBV基因的P區，即DNA多聚酶編碼區，該區全長2496bp，編碼含832個氨基酸的多肽，此酶為HBV-DNA生物合成所必需，HBV復制時，DNA多聚酶在血清中活力升高，表示有傳染性，但該酶特異性不強，在其它DNA核酸類型的病毒復制時，DNA多聚酶活力亦可升高。

HBV的X基因，全長462bp，編碼含154個氨基酸多肽，稱為乙型肝炎X抗原，血清HBxAg陽性亦提示HBV復制和有傳染性的標志，它可激活肝細胞基因組內的原癌基因(oncogene)，與原發性肝癌的發生有一定關系。

HBV的復制與共價閉合環狀DNA(CCC DNA)分子的形成、HBV-DNA負股形成和正股合成均有密切關系(圖1)。在動物實驗中，證實克隆時CCC DNA在不含有其它病毒的情況下，可合成前基因組RNA的復制周期。如在鴨HBV感染時，CCC DNA為先于病毒正鏈、負鏈而首先出現的病毒DNA，這些結果證實CCC DNA可作為模板合成前基因組的RNA和mRNA.

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