| 申請資格種類: | 幼兒園教師資格(學前教育專業)/小學教師資格 |
| 申請任教學科（課程） | 幼兒園/語文/數學/信息技術/科學/英語/美術/音樂 |
| 出生日期、身份證號: | 與身份證上務必一致 |
| 戶籍所在地: | 馬鞍山市雨山區安民派出所 |
| 工作單位: | 無 |
| 畢業學校： | 馬鞍山師范高等專科學校 |
| 所學專業 | 學前教育/初等教育/語文教育/數學教育/計算機教育/科學教育/英語教育/美術教育/音樂教育 |
| 最高學歷: | 大學專科 |
| 最高學位: | 無學位 |
| 專業技術職務: | 無 |
| 現從事職業 | 學生 |
| 專業類別 | 師范教育類 |
| 普通話水平 | 申請“語文”專業和“學前”專業教師資格證書的，普通話水平須達到二級甲等及以上；申請其他學科教師資格人員的普通話水平須達到二級乙等及以上 |
| 是否應屆畢業生 | 應屆畢業生 |
| 通訊地址、郵編: | 按家庭住址詳細填寫 |
| 出生地： | ××省××市（縣） |
| 本人簡歷: | 三年制學生：分三行,按初中、高中、師專經歷順序填寫；五年制學生:分兩行，按初中、師專經歷順序填寫;（師專階段證明人填寫輔導員姓名） |
| 工作單位 | 無 |
| 申請資格種類及學科: | 范例如"小學教師資格 語文" |
| 4-7欄 | 簡明扼要，據實填寫 |
| 7-9欄 | 如無特殊說明，均填寫“無” |
| 鑒定單位全稱 | 馬鞍山師專教師教育系 |
| 鑒定單位地址 | 馬鞍山市湖西南路369號 |
| 鑒定單位電話 | 8215927 |
| 鑒定單位郵編 | 243041 |
| 填寫人 | 由輔導員簽字,并加蓋學生處公章 |
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