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申請日期：_________年_________月_________日

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│　包機單位名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　聯　系　人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　本市地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　　　　　　　　　　　　　包　　機　　事　　宜　　　　　　　　　　│

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│　包機飛行日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　包機航程　　　│　　　　　從　　 經　　　 經　　　到　　　　　　│

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│　旅客團體名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　或貨物品名　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　旅客人數或　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│貨物總件數、總重量│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│包機其他有關事項　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│1．客運包機填寫旅 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　客身份，要求；　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│2．貨運包機填寫包 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　機原因、貨物單件│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　重量、體積及儲運│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　注意事項等。　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　　　　　　　　包機處理紀錄（由民航工作人員填寫）　　　　　　　　│

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│上報及批準文電紀錄│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│包機運輸協議書編號│　　　　　　　　　　　　　　　　│運輸憑證號碼　│

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│　坐位數或載重量　│　　　　　　　　　　　　　　　　│飛行日期及機號│

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│　包機費用　│　費　率　│　里　程　│　費　用　│留機費│ 合　計　 │

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│　1．包機　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│

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│　2．調機　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　經手人　　　　　　　　│

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