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本文介紹了咯血的診斷思路。

病史采集

(1)現病史

1)針對咯血的問診：主要詢問咯血量和性狀。慢性支氣管炎以咳嗽或咳痰為主要表現，咯血量小，一般為痰中帶血。肺癌所致的咯血多為痰中帶血，呈持續性或間斷性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有膿性成分多見于肺炎和肺膿腫。肺梗死的咯血特點為純粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特點為粉紅色泡沫樣痰，量較多。大咯血常見于支氣管擴張、空洞性肺結核、二尖瓣狹窄。

2)相關鑒別問診：①伴大量膿性痰，多見于支氣管擴張和肺膿腫，少數支氣管擴張患者僅表現為反復發作的咯血，而缺乏明顯的咳嗽、咳痰病史，稱為干性支擴；②伴發熱常見于肺部感染性疾病，肺結核患者可有低熱、乏力、盜汗和消瘦等結核中毒癥狀；③伴胸痛常見于肺梗死；④伴呼吸困難常見于肺栓塞、大面積肺實質病變、充血性心力衰竭等；⑤大咯血伴嚴重呼吸困難可見于急性左心衰竭、咯血引起窒息；⑥伴杵狀指常見于支氣管擴張、慢性肺膿腫和支氣管肺癌。

3)診療經過問診：①患病以來是否曾到醫院就診，作過哪些檢查?如胸部X線片、胸部CT、血氣分析、支氣管鏡檢查等；②治療和用藥情況，療效如何?

4)患病以來的一般情況問診。(2)相關既往史及其他病史問診1)既往史：有無慢性呼吸系統疾病史(慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結核等)；有無心臟病

和出血性疾病史；有無外傷史；幼年有無麻疹肺炎和百日咳病史；有無潰瘍病、肝硬化等消化系統疾病史；有無腎臟病史。

2)個人史和家族史：有無吸煙史，吸煙量多少；是否到過疫區。

2．體格檢查

(1)首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。后鼻道出血量大時，可以見到咽后壁的血流。

(2)皮膚黏膜有無出血、發紺。詳細的肺臟、心臟和腹部體檢。有無下肢水腫。有無杵狀指。

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