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穿透性心臟外傷的手術治療(2)—2014年臨床執業醫師外科學輔導
來源:易賢網 閱讀:1231 次 日期:2014-08-29 13:43:21
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心臟修補術修補方法很多,據具體情況選擇采用。

(1)手指按合訂本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌,但不穿透心內膜層,手指稍向下移,顯露裂口上端,助手立即結扎縫線,使裂口對合,恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合,按壓的手指逐漸移開,直至整個裂口關閉為止。

(2)手指按住裂口后,在裂口兩側用牽引縫線,將此牽引線交叉牽拉止血,再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結扎。

(3)心肌裂口較大時,用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指,輕輕收攏縫線結扎,關閉和縮小裂口,然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移,直至全部縫合為止。

裂口靠近冠狀動脈時,可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合,將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌,縫合裂口,避免損傷冠狀動脈。

(4)心肌裂口過大,難以直接縫合,可用心包或帶蒂肌肉填補,再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60~90s,在心臟充盈血量減少時,速放置縫線,于再次阻斷時結扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管,于降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。

(5)冠狀動脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補。如因斷裂而結扎后,遠端血液供應受到障礙,心肌色澤變白,須采用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。

(6)心臟后壁如疑有傷口,應廣泛切開心包,以手撐輕輕翻起心臟,顯示后壁,尋找裂口,給予修補。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態下,移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏,應特別注意。心房后壁傷口,由于技術原因,不易直接縫合,可以用堵塞止血法。

(7)心房的裂口,用無創傷血管鉗鉗夾后,再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。

(8)如果打開心包時,發生心臟停跳,應立即心臟按摩,心腔內注射1∶1000腎上腺素2~3ml,同時將左肺向前牽開,顯露降主動脈,并將降主動脈阻斷,以利于冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口,待心臟復跳有力時,逐漸將降主動脈阻斷鉗開放,注意勿損傷食管。

(9)腔靜脈的損傷,多數可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。

(10)心內結構的修復:心壁傷口修復后常規觸摸心壁,發現震顫是心內結構損傷的標志。可能為房、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活,應即刻修補外,一般情況下暫不修復。待術后病人情況穩定后,經超聲心動圖,心導管或造影檢查確診后再修復。對于沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復,一般都應在體外循環下進行直視手術。

(11)心臟異物的摘取:摘取心臟異物的成敗,除必須準確定位外,尚取決于手術中操作的技巧。由于心臟是運動的器官,金屬異物如子彈可存留于心肌內或心腔內,隨血流推動移位,有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置,應根據異物的種類、大小、位置,采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運,切開心壁取出;用一手指在心腔內頂住異物,自心壁切開,鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物,總之,摘除心臟異物須警惕異物移位,切忌操作過多。亂摸亂捏,使異物移位,增加摘除困難。

修補傷口時,應仔細檢查有無遺漏傷口,探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔,心包疏松縫合,開窗引流,以防再次心包壓塞。術后常規給予破傷風抗血清,抗生素以防感染,嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓,補血補液擴充容量。術后還應隨診。以防出現損傷并發癥,如創傷室壁瘤,冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤,以及縮窄性心包炎等。

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