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(一)概述
水腫是指血管外的組織間隙有過多的液體積聚。當液體積聚超過體重的4%～5%時可表現為顯性水腫。水腫可分全身性和局限性。全身性水腫為液體在組織間隙內彌漫分布，若皮膚受壓后出現凹陷，稱為凹陷性水腫;局限性水腫為液體在組織間隙內局部分布，這種水腫可以是凹陷性，也可以是非凹陷性。水腫嚴重者可以出現腹腔、胸腔積液。腦水腫、肺水腫的形成機制特殊，不屬于本節討論范圍。
(二)常見病因、發生機制和臨床表現特點
人體內水占體重的60%，其中2/3為細胞內液，1/3為細胞外液;細胞外液中血管內占1/4，組織間隙液占3/4。在生理狀態下，血液靜水壓、血漿膠體滲透壓、組織液靜水壓、組織液膠體滲透壓和毛細血管通透性是維持血管內外液體平衡的主要因素，少部分組織液可通過淋巴管回流入血液。組織液的形成和吸收處于動態平衡時，機體不發生水腫。
水腫形成機制：①血漿膠體滲透壓降低(營養不良、各種原因導致的低蛋白血癥);②毛細血管內靜水壓升高(各種原因引起的靜脈回流障礙、循環血容量增加等);③毛細血管壁通透性增高(血管活性物質、炎癥、細菌毒素、缺氧等);④淋巴液回流受阻(淋巴結切除術后或淋巴管阻塞等)。
甲狀腺疾病所致水腫是由于黏多糖在組織間隙內沉積所致，為非可凹性，如Graves病所致脛前黏液水腫和甲狀腺功能減退癥所致的全身性黏液性水腫。
水腫常見的病因如下：
1.全身性水腫
(1)心源性水腫：常見于右心衰竭、縮窄性心包炎等。
(2)腎源性水腫：常見于腎小球腎炎、腎病綜合征等。
(3)肝源性水腫：常見于病毒性肝炎、肝癌及肝硬化等。
(4)營養不良性水腫：常見于低蛋白血癥、維生素B1缺乏癥等。
(5)結締組織病性水腫：常見于系統性紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。
(6)變態反應性水腫：如血清病等。
(7)內分泌性水腫：常見于席漢病、Graves病、甲狀腺功能減退癥及Cushing綜合征等。
(8)特發性水腫：只發生于女性，與內分泌失調有關，特點為周期性水腫，可能與月經周期變化有關。
(9)其他：貧血性水腫、妊娠中毒性水腫。
(10)藥物性水腫：腎上腺皮質激素、甘草制劑、鈣離子拮抗劑或噻唑烷二酮類胰島素增敏劑等。
2.局限性水腫
(1)靜脈阻塞性水腫：常見于血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。
(2)淋巴梗阻性水腫：常見于絲蟲病的象皮腫、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。
(3)炎癥性水腫：常見于丹毒、癤腫、蜂窩織炎等。
(4)變態反應性水腫：常見于血管神經性水腫、接觸性皮炎等。
(三)診斷思路
1.病史采集
(1)現病史
1)針對水腫的問診
a.水腫發生有無誘因和前驅癥狀，如急性鏈球菌感染后腎小球腎炎發生水腫前1～2周可有呼吸道感染表現，特發性水腫與月經周期有關。
b.首先發生水腫的部位和發生順序，是否受體位影響：如腎源性水腫首先從眼瞼部和足部開始，心源性水腫和肝源性水腫多從足部開始，內分泌性水腫從眼眶或脛前開始;心源性、肝源性和腎源性受體位影響明顯，內分泌性水腫則不明顯。
C.水腫發生的速度：腎源性水腫發生速度多較快，心源性、肝源性、營養不良性及內分泌性多較緩慢。
d.水腫是否可凹，是否雙側對稱：除內分泌性水腫外，其他類型水腫均為可凹性水腫;心、肝、腎及內分泌源性水腫雙側對稱，當雙側不對稱時需考慮靜脈回流、淋巴回流、變態反應及局部感染炎癥等局限性水腫。
e.是否合并胸水、腹水：心源性、肝源性及營養不良性水腫時常合并胸、腹水，腎源性水腫時可以出現胸、腹水，內分泌性水腫時較少合并。
2)相關鑒別問診
a.局部皮膚是否有增厚可以提示內分泌性水腫;局部紅腫、發熱或壓疼提示癤、癰等局部病變;局部有靜脈曲張提示回流障礙引起的局限性水腫。
b.是否有慢性肺病及頸靜脈怒張：提示體循環靜脈回流障礙導致心源性水腫。C.是否有黃疸、蜘蛛痣、皮膚瘙癢及出血傾向：提示肝硬化導致肝源性水腫。
d.伴有少尿、血尿、尿中細小泡沫增多或夜尿增多：提示腎臟疾病導致腎源性水腫。
e.伴有皮疹、脫發、光過敏、口腔潰瘍、關節疼痛、局部皮膚變硬及口干、眼干癥狀時提示系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等結締組織疾病所致水腫。
f.是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、體重下降、便秘、腹瀉等癥狀：提示甲狀腺功能亢進或減低等內分泌疾病導致的水腫。
g.是否有厭食、消瘦、皮脂減少、體重下降：提示營養不良性水腫。
h.是否有高鹽飲食習慣以及導致水腫的用藥史。
3)診療經過問診
a.患病以來是否曾到醫院就診，相關檢查：血、尿、便常規;生化全項(包括肝、腎功能、血白蛋白、血脂及心肌酶);胸片、心電圖、超聲心動圖、腹部B超(包括肝臟、腎臟B超);甲狀腺功能。
b.用何種藥物治療，效果如何。
4)發病以來一般情況問診：包括精神、飲食、睡眠情況，大便、小便情況，體重變化情況。
(2)相關既往及其他病史的問診
1)既往有無肝炎、肝硬化、慢性肺病、心臟疾病、消化系統疾病、結締組織疾病、內分泌疾病史，有無傳染病接觸史;食物及藥物過敏史;外傷史、手術史及輸血史。
2)有無長期疫區、疫水接觸史，有無煙酒嗜好，性病及冶游史。
3)愛人健康狀況，有無相關疾病家族史。
2.體格檢查
(1)水腫的部位，是否可凹，是否對稱，是否伴胸腹水。
(2)全身體檢：血壓是否高;局部皮膚是否有增厚、變硬、紅腫、發熱或壓疼;局部是否有靜脈曲張;是否有黃疸、蜘蛛痣及出血點;是否有皮疹、脫發、口腔潰瘍;有無頸靜脈擴張;心臟是否擴大;有無肝脾大;雙下肢水腫是否對稱。
3.輔助檢查
(1)血、尿、便常規。
(2)生化全項(包括肝、腎功能、血白蛋白、血脂及心肌酶)。
(3)胸片、心電圖、超聲心動圖、腹部B超(包括肝臟、腎臟B超)。
(4)甲狀腺功能。(5)自身抗體譜。
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